商业保险推进无锡市“医养结合”养老机制研究

　　

 

　　袁春兰¹，华晓 2

　　

（1.江南大学 商学院，江苏无锡 214122  2.无锡市保险学会，江苏无锡214022）

　　  摘要：截至2014年底，我国65周岁以上人口达到1.38亿，占总人口的10.1%，已经进入老龄化社会，而我国人均GDP仅为840美元，具有明显的未富先老特征。人口老龄化带来的问题是如何养老，以及养老质量的提升，“医养结合”的养老模式不仅需要养老机构、医院、社区卫生中心的参与，更需要家庭和社会的共同关注。无锡已经进入人口“重度老龄化”阶段，养老问题更是刻不容缓。商业保险参与“医养结合”养老机制建设，能发挥其资金优势，为养老业带来新的管理思维，重要的是为“医养结合”的相关机构和个人提供风险防范方案，推进“医养结合”模式向纵深发展。本文在提出研究主题的背景后对无锡市目前的“医养结合”养老现状分析后，借鉴美国和德国做法，找出将商业保险运用到无锡市“医养结合”养老模式建设中的途径，来解决老年人的养老问题，为养老机构找到风险防范方式，同时引导保险资金投资于养老产业，增加养老资金的供给。

　　关键字：商业保险；医养结合；养老机制

　　一、问题的提出

　　人口老龄化日趋成为我国经济发展的一个阶段性特征，发展养老服务业来应对人口老龄化，是主动适应经济发展新常态的方案之一。截至2014年底，我国65周岁以上人口达到1.38亿，占总人口的10.1%。在经济发达国家，当人均国内生产总值达到1万美元时，才进入老龄化社会，属于先富后老或边富边老，而我国在人均GDP仅为840美元时已经进入老龄化社会，具有明显的未富先老特征。无锡市于1983 年步入人口老龄化城市行列，现有65周岁以上老年人76.2万，占户籍人口的15.36%。2014年无锡人均GDP是 12.64万元，按现行汇率折算达到2.07万美元，无锡的老龄化程度高于全国的同时，人均GDP也远高于全国平均水平，与经济发达国家相比，进入了先富后老阶段。由于传统观念影响，社会养老在无锡市发展仍不成熟，家庭养老为主要方式。但是，随着家庭养老功能的退化，老年人的养老、医疗、照料护理都面临困境。

　　“医养结合”养老机制，是将老年人健康与医疗服务放在更加重要的位置,以区别传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务。具体采用三种模式，即养老机构或社区增设医疗机构、医疗机构内设养老机构、养老机构或社区与医疗机构联合。“医养结合”中的医疗必须具有相当的专业水平，应当达到一级医院及以上的医疗水平，硬件上有足够的空间、房屋设施和相当水平的医疗器械，软件上有足够具备资格的、受过专业训练的医师、护士。

　　在“医养结合”养老机制中，由于目标对象所需医疗、护理水平较高，费用也相应提高，与老年人收入水平形成巨大反差。作为养老与医疗护理之间的桥梁，商业保险的市场化运作机制为政府和被保障对象提供了多途径的选择平台，填补了已有养老、医疗的资金空白，拓宽了保障范围。在老龄化加剧的今天，老年人对医疗、护理的需求与日俱增，社会保险机制设计缺陷，无法保障老人的“医养”资金需求，在养老领域引入商业保险，不但弥补养老费用缺口问题，还可以为患病老人提供一站式医疗服务，使老人摆脱养老困境。

　　二、无锡市“医养结合”养老机制的现状

　　1、无锡市老年人口的现状

　　根据《2014年度无锡人口发展报告》显示，2014年末本市户籍60岁及以上老年人口114.57万人，比上年增长5.29%，据专家预测，今后无锡市的人口将继续向“重度老龄化”发展，到2015年末全市户籍人口中60岁以上老年人口将达119.57万人，增长4.36%。这其中，低、中、高龄老年人口将分别同比增3.71%、4.19%、7.46%，高龄老人的数量增长将明显加速。根据2014年江苏省老龄人口统计数据显示，60岁以上老人中约有19%是半失能与失能老人，无锡是江苏省老龄化程度较严重的省份之一，按照这个比例测算，到2015年底，无锡市60岁以上老人中有22.72万人需要提供护理服务，养老护理服务需求明显加大。

　　

表1：无锡市老年人口数据变动表

　　

年份	户籍人口 　　总数（万人）	60岁及以上户籍人口数（万人）	老龄化率（%）	65岁及以上户籍人口数（万人）	老龄化率（%）	80岁及以上户籍人口数（万人）	高龄化率（%）
2013	471.48	108.82	23.08	72.20	15.31	15.07	3.2
2015	496.12	119.57	23.17	76.21	15.36	13.48	2.72
2020	517.53	127.31	24.60	95.65	18.48	14.89	2.88
2030	535.57	159.39	29.76	114.94	21.46	22.31	4.17

 

　　数据来源：无锡市人口与计划生育委员会.无锡市老年人口发展情况预测[z].2008

　　2、无锡市“医养结合”养老机制的资源供给现状

　　2.1无锡市的养老服务以“三位一体”为发展方向。无锡市目前已经形成以社区为依托的居家养老和机构养老为主体的养老服务模式。但是从老年人口数量和老年服务供给来看，养老服务供给与需求存在巨大差距，全市60岁以上老年人中，在养老机构安度晚年的仅占4%，绝大多数人选择居家养老。到2014年12月,无锡市养老机构数量虽然增加（见表2），但养老机构总体入住率较低。

　　

表2   无锡市养老机构基本情况统计表

　　

市（县）区	公办公营	公办民营	民办	合计	床位总数
市级	1	0	0	1	750
崇安区	2	0	4	6	1374
南长区	0	2	16	18	2464
北塘区	0	5	8	13	1694
锡山区 　　惠山区        　　滨湖区 　　新区 　　江阴市 　　宜兴市 　　合计	10 　　9 　　7 　　4 　　20 　　25 　　78	0 　　0 　　2 　　2 　　1 　　0 　　12	4 　　5 　　11 　　0 　　6 　　5 　　59	14 　　14 　　20 　　6 　　27 　　30 　　149	2809 　　3078 　　3769 　　2500 　　8489 　　7680 　　34607

 

　　数据来源：无锡市民政局网站资料整理

　　2.2 无锡市“医养结合”养老服务的形式。居家养老的老年人主要的医疗服务是自己到医疗机构就诊，部分困难人群由社区卫生服务中心义务提供上门服务。而养老机构的医疗提供有以下几种方式：一是在养老机构内设立医疗服务点。如滨湖区的朗高护理院内设老年门诊部，由22名医生和40名护士，利用自有医疗仪器为老年人提供医疗服务。二是养老机构与医院合作。如无锡锡北医院与锡北镇敬老院之间签订“志愿者服务协议”，针对敬老院部分长期卧床不起的老人，提供“送医上门”服务。三是养老机构与社区医院合作，既解决了“医养结合”养老院一床难求的问题，也发挥了社区闲置病床的作用。如朗高护理院与河埒街道社区卫生服务中心、蠡园街道社区卫生服务中心签订了合作协议，大大缓解了养老床位紧张现象。

　　2.3 无锡市医养结合养老服务的配套政策。为了更好地推进“养医结合”，无锡市民政局对养老机构内设医疗机构、接收护理型老人等均有专项补贴和运行补贴。其中对养老机构内部设置医疗机构的，给予10万元一次性补贴，对接收全护理、半护理老人，按实住老人床位数，分别给予每月180元、120元运行补贴。对收住进失能老人托养中心的低保、低收入家庭的失能老人，分别给予老人家庭每月每人1425元、1200元补贴。

　　2.4公益保险为养老服务提供风险保障。2013年无锡开始推行养老机构综合责任保险，入住养老机构的老年人在机构住养、护理、活动时发生意外事故，造成老年人人身伤害时，保险公司将在约定的赔偿项目及限额内给予赔偿。对于居家养老的老年人，由“慈福民生”公益保险体系提供全方位、多层次的保障。

　　三、无锡市“医养结合”养老机制存在的问题

　　1、医疗服务层次有待提高

　　当“医养结合”养老机构的医疗服务具备专业医疗水平时，与目标客户群的需求吻合度越高，养老机构的市场发展能力就越强。无锡市朗高养老院一床难求是因为其具备高层次的医疗服务团队和医疗设备。无锡市要求在2015年底时所有养老机构都要设立医务室，但是其功能主要是日常的门诊，医疗水平相对偏低，不能满足失能、患病老人的医疗需求。虽然“医养结合”养老机构之间存在医疗水平的差异是客观事实，但无锡市的实际情况是医疗水平较高的“医养结合”养老机构比重低，大部分设立医疗部门的养老机构的医疗层次还偏低。

　　2、医生和护理人员短缺

　　医生是“医养结合”养老机构发展的软件，但是目前的各项制度不完善，医生的流转存在障碍。养老机构的入住老人多数身患各种疾病，需要医生具有丰富的医疗经验，而养老院提供给医生的薪金水平不具有竞争力，养老机构无法吸引有经验的医生制约了“医养结合”养老机构发展。分析无锡市“医养结合”养老机构现有护理人员结构状况发现，护理人员大多没有接受过专业培训，且由于养老机构的工资偏低，工作量大，这些人员流动率很高。养老机构经常出现人员短缺的情况。而养老专护的许多护理工作由护士担任，虽然具有专业性，但护士工作量太大，与其工作价值不匹配，长此以往护士流失成了机构发展的制肘因素之一。

　　3、资金来源单一

　　“医养结合”养老机构有效需求不足的主要原因是入住费用高，而许多失能、患病、高龄老人虽然符合入住条件，但是无法负担高额的护理费用，结果造成养老机构床位闲置。养老机构为了支付日常经营性开支，不得不降低标准收住能够自理的老人入院，弥补开支。将“医养结合”性质的养老机构变为混合型机构，弱化医养特征。容易造成“医养结合”养老机构的发展偏离正确方向，甚至再度退回到原来传统机构养老模式上。居家养老的老年人不能自理时也需要相应的护理，同样面临护理费高于工资水平的难题，子女成为老人护理费用的最后承担者，由此加大了家庭成员的经济和精神负担。

　　4、政府管理部门之间政策不协调，增加养老机构协调成本

　　“医养结合”养老机构的经营由卫生、民政、财政、社保、国土等部门管理，在日常运营中接受卫生、民政、公安等多个部门的管理，其中，民政部门是业务主管单位；卫生部门对其医疗资质进行认定；社保部门需要与卫生部门配合完成医保结算工作；财政部门负责制定税收优惠政策；国土部门要明确养老机构的用地性质。多个政府部门都具有管理职责，部门之间可能会出现利益分割，管理上出现冲突等问题，养老机构的经费来源本来就困难，这种情况下，更是无力应对由此产生的成本。

　　四、商业保险介入“医养结合”养老机制的经验借鉴

　　1、美国的经验

　　美国社会是市场化运行，国家提供的社会福利较少，个人购买商业保险规避长期照护风险成为必然选择。美国的老年照料服务场所分为三类，第一类机构服务，即由长期照料服务专门机构提供服务。第二类是社区服务，主要是日间照料中心。以CCRC为代表。第三类是居家服务，即在老年人家庭提供服务。在美国，照料服务的费用按照内容不同，分别由社会保险、商业保险、个人（退休金、年金、存款等）承担。商业险中的长期护理保险产品可以有效满足不同收入阶层多样化的护理需求，也为老年照料服务健康发展提供了持续的护理能力，成为可行的方案之一。

　　2、德国的经验

　　德国养老院的护理照料费用高于养老金，老年人长期照护问题单靠个人或家庭的能力已经无法解决，因此只有依赖社会整体力量才能处理。德国长期照护服务体系的核心是长期照料社会保险制度，凡是参加法定医疗社会保险的公民必须参加法定的长期照料社会保险，德国的长期照护保险是针对不同群体的社会保险、商业保险、政府负担三种模式共存。

　　德国的长期照料服务机构分为居家服务（含社区服务）与机构服务。选择居家服务不仅是老年人的意愿，德国长期照料社会保险也鼓励老年人在家接受长期照料，减少养老机构的压力。选择机构服务的老年人入住费用由长期照护社会保险提供，服务机构根据入住老人的实际情况划分护理级别确定收费标准并从保险中支付。

　　3、国外经验借鉴

　　从国外养老照护保险的运行来看，主要有商业保险模式和社会强制保险模式两类，美国和德国由于人口压力和社会福利制度不同而采用不同的模式，对我国商业保险参与“医养”结合养老机制建设的借鉴作用体现在参与模式、收费标准确定，保险金支付方式及支付内容等方面。老年人既有基本生活照料需求，也有品种生活的向往，对于不同需求的老年人群体，需要采用不同的保险模式来保障。

　　五、商业保险参与“医养结合”养老机制的途径

　　1、商业保险参与相关机构的风险防范途径

　　“医养结合”养老涉及到医疗机构和养老机构，医疗机构应该提供预防、保健、治疗、康复、护理，但是，大型医院主要关注急性病症的救治,对那些大病恢复期、后期康复治疗、慢性病、残障和绝症晚期的老年人无法提供生活护理,本应出院的老年人趋于风险最小化的行为选择,坚持留在医院，影响医院的持续经营。而中小型医疗机构的床位使用率偏低,大部分医疗资源闲置。保险公司作为社会中介机构，应该与医疗机构合作，在大型医院内开设“养护中心”，或者参与小型医疗机构转型为“医养中心”，将需要健康恢复、晚期照料的老人转入该中心，由专职人员护理。 “养护中心”的老人不仅需要“医”，还要“养”，医疗机构以“医”为主，缺失照护经验，保险公司还要为医疗机构承保“责任险”避免此类问题对医疗机构产生负面影响。养老机构除了提供日常生活照料，还具备了护理能力。但是入住养老院的老人身体状况各异，养老机构只能提供简单的护理服务，无法完全满足老年人群的需要，如果老人在疾病发作时不能及时救护，养老机构需要承担责任风险，严重的还影响到今后的持续经营。保险公司参与养老机构的稳健经营，需要设计出适合养老院特点的责任保险，识别出影响养老院持续经营的风险，并开发出相应的“营业中断险”，为“医养结合”养老机制的建立提供风险转移手段。

　　2、商业保险参与老年人风险防范途径

　　诺贝尔经济学奖获得者阿玛蒂亚·森提出著名的能力贫困理论，他认为贫困的实质是人的可行能力低下，强调解决贫困问题的根本办法是提高弱势群体的各种能力和机会，老年人，尤其是失能老人，健康状况恶劣，生活不能自理的情况下，失去了增加经济收入的可能性。依据能力贫困理论，为失能老人提供医疗与救护服务，改善失能老人身体状况，是摆脱贫困的最佳选择。实际上，老人护理费用过高，超过老年人口的平均承受能力，是制约“医养结合”养老服务发展的瓶颈。商业保险公司将现有“商业养老保险”产品进行改造，将老年护理的内容加进来，还可以借助于能力评估和服务需求评估系统对需要提供护理的老人进行分类，对于生活能自理和不能自理的老人分别设置不同保费和保险金额的“老年护理保险”产品，用以支付高昂的护理费用支出。

　　另外，借鉴德国做法，发展家庭养老和社区养老，开发赡养人保险，解决赡养人自身遇到风险事故后，无法承担赡养义务时，由保险公司为被赡养老人提供照料服务，保险费率要与赡养责任链接。护理人员保险是为护理人员服务过程中的风险事故提供保障，保费由护理人员派出机构承担。

　　3、明确政府在商业保险参与“医养结合”机制建设中的定位

　　3.1、提供政策支持

　　“医养结合”养老机制涉及到卫生、社保、民政、保险等部门，政府通过政策将各个主体整合，形成一个多元化的服务体系。政府需要结合实际,将“医养结合”养老机制纳入经济社会建设发展总体规划、城市建设总体规划和医疗资源分布规划，对保险公司投资养老地产给予政策优惠。参照德国法国的做法，将“老年护理保险”作为社会保险的支柱之一，强制要求每一个公民参加，同时对参加商业养老保险、老年相关保险的保费支出，全部允许税后列支。从保险公司层面看，经营此类险种的公司要给予税收优惠，鼓励其开发适合老年人的护理类保险。

　　3.2政府购买保险服务

　　“医养结合”型养老机制要求有专业的医疗服务而导致服务收费较高，这与失能半失能老年人、残疾老年人、患病老年人、高龄老年人的收入水平形成巨大反差。这种矛盾导致老年人对“医养服务”的有效需求不足,真正有需求的老年人却因为支付能力有限而难以进入“医养结合”型养老机构。居家养老的老年人也因此无法享受正常的医疗保健与护理。老龄化增加了政府财政开支，为缓解自身财政支付压力，政府通过向保险公司购买服务，由保险公司根据老年人需要护理的级别支付护理费用。护理级别按照《无锡市老年人养老服务评估实施办法》展开评估。保险公司还可以聘请专业机构对提供医疗护理服务的医院和社区卫生服务中心的服务内容进行评估，结合护理接受方的情况，决定保险支付金额。

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　　[14] http://www.Itcfeds.gov

　　[15] http://www.medicare.gov/LongTermCare/Home.asp

　　作者简介：     无锡保险学会

　　袁春兰，江南大学商学院副教授；，研究方向：金融保险；无锡保险学会理事